DEMANDE D’INSCRIPTION PAR L’ENTREPRISE

 

Réservée aux salariés du Régime Général de Sécurité Sociale des entreprises de la région Auvergne

Il ne sera retenu qu'une personne par entreprise pour chaque stage. Une deuxième personne pourra être acceptée en fonction des places disponibles.

Si le nombre de candidats est supérieur au nombre de places disponibles, la Carsat effectuera un choix en fonction des risques liés à l’activité de l’établissement et de la proximité du lieu de stage.

Stage souhaité

Code du stage
Désignation du stage
Lieu du stage (département)
Période concernée

 

L’entreprise

Raison sociale

Entreprise du régime général Organisme de formation Entreprise hors régime général
N ° SIRET
  
Effectif de l'établissement en région Auvergne
  
Adresse
Code postal
 Ville
Tél
 Fax
Personne à contacter, nom
 Téléphone  
E-mail
  

 

Le candidat
NOM
Prénom

 

Fonction dans l'entreprise

 

Participe aux activités du CHSCT
Si oui

 

« Le traitement de ces informations fait l’objet d’une gestion informatisée. La personne concernée peut, conformément aux dispositions de la loi n°78/17 du 6 janvier 1978, demander auprès des services de la Carsat la communication et éventuellement la rectification des informations la concernant ».

Votre contact : Mme Dominique VIALLEFONT & 04 73 42 70 18 – Fax : 04 73 42 70 75
e-mail : dominique.viallefont@carsat-auvergne.fr